南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善社會(huì)保障制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)「１９９８」４４號(hào)、《江西省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》（贛府發(fā)「１９９９」２７號(hào)）文件精神和《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施方案》，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職參保人雙方共同負(fù)擔(dān)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；

（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工（含下崗職工）、退休人員和失業(yè)前已參加了醫(yī)療保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）適用本辦法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。

第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一制度，市和縣兩級(jí)統(tǒng)籌。東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、郊區(qū)、灣里區(qū)以及南昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、南昌高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)納入市一級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，實(shí)行分級(jí)管理，基金自求平衡。南昌縣、新建縣、進(jìn)賢縣、安義縣以縣為單位實(shí)行統(tǒng)籌，實(shí)行單獨(dú)管理，基金單獨(dú)結(jié)算。

南昌鐵路局、江西省電力工業(yè)局所屬用人單位及其參保人，以相對(duì)集中的方式參加南昌市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。郵電、金融、保險(xiǎn)、煤炭、有色、民航、工商、稅務(wù)等實(shí)行條條管理的單位，其在昌機(jī)構(gòu)及其參保人參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條 勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策，會(huì)同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體規(guī)定；

（二）會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格的審定；

（三）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店以及用人單位和參保人執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查；

（四）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；

（五）協(xié)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 勞動(dòng)保障行政部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，其主要職責(zé)是：

（一）貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定；

（二）編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；

（三）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、支付和管理；

（四）對(duì)已審定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行選擇、簽約；

（五）會(huì)同物價(jià)部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價(jià)格；

（六）負(fù)責(zé)對(duì)用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行考核；

（七）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)；

（八）負(fù)責(zé)各項(xiàng)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表的匯總和填報(bào)工作；

（九）承辦用人單位和參保人對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢。

第七條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報(bào)告制度。當(dāng)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超常支出時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)逐級(jí)向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門和同級(jí)政府報(bào)告，并認(rèn)真分析其原因以及采取相關(guān)對(duì)策。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和基金籌集

第八條 本辦法施行以前成立的用人單位，應(yīng)按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)限辦理登記手續(xù)；本辦法施行后成立的用人單位，應(yīng)在領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或獲準(zhǔn)成立后３０日內(nèi)辦理登記手續(xù)；用人單位發(fā)生分立、合并或終止時(shí)，應(yīng)在領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或獲準(zhǔn)之日起３０日內(nèi)，辦理變更登記或注銷登記手續(xù)。

第九條 用人單位和參保人按下列標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）在職參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按其上年度工資總額６％繳納，參保個(gè)人按本人上年度工資收入的２％繳納。

參保個(gè)人上年度工資收入超過(guò)上年度全市在崗職工平均工資３００％以上的部分不作繳費(fèi)基數(shù)，低于６０％的，按６０％為基數(shù)繳納；

（二）國(guó)有企業(yè)下崗職工和失業(yè)前已經(jīng)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)并領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位和個(gè)人繳費(fèi)部分，均分別由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心和失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的６０％為基數(shù)繳納；

（三）停薪留職人員的的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資作為基數(shù)繳納；

（四）本辦法施行前的退休人員，其單位和個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；本辦法施行后的退休人員，退休時(shí)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限必須達(dá)到男滿３０年、女滿２５年。不足年限的，須由用人單位和退休人員分別以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不補(bǔ)足的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其個(gè)人帳戶資金可一次性退還。

為了增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，建立城鎮(zhèn)退休人員一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。具體辦法見(jiàn)配套文件之二。

本辦法施行以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)每年７月１日調(diào)整。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高以及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)比例可作相應(yīng)的調(diào)整。

第十條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依照現(xiàn)行財(cái)政管理體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支：

（一）行政機(jī)關(guān)（財(cái)政撥款的）在各級(jí)財(cái)政安排的社會(huì)保障費(fèi)中列支；

（二）財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位在財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)保障費(fèi)及事業(yè)收入中列支；

（三）自收自支的事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支；

（四）企業(yè)和民辦非企業(yè)單位在職工福利費(fèi)中列支。

第十一條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散、分立、改制或者其他原因造成原企業(yè)主體不存在或退休人員高于在職職工的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，并按本辦法規(guī)定的用人單位繳費(fèi)比例，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，由用人單位為退休參保人一次性繳納１０年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條 用人單位及其參保人按規(guī)定應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位開(kāi)戶銀行按月在其帳戶中直接劃轉(zhuǎn)，免簽協(xié)議，或由用人單位于每月１０日前以轉(zhuǎn)帳支票、現(xiàn)金等方式向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。個(gè)人應(yīng)繳部分由用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。

第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)確定專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并每年向職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立及管理

第十四條 用人單位和在職參保人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，分別核算，互不擠占。

（一）參保人個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶；

（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列年齡段劃入個(gè)人帳戶的比例為：３５歲以下的，按其繳費(fèi)工資的０.７％；３５歲以上至４５歲的，按其繳費(fèi)工資的０.８％；４５歲以上退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的０.９％；退休人員按其基本養(yǎng)老金的３.２％；

（三）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定劃入個(gè)人帳戶后，其余部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)劑。

個(gè)人帳戶的本金和利息歸參保人個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。因調(diào)動(dòng)單位的，其個(gè)人帳戶資金隨之轉(zhuǎn)移；因常駐外地或退休異地安置的，其個(gè)人帳戶資金按月發(fā)給本人；因出境定居者，其個(gè)人帳戶資金一次性發(fā)還給本人；因參保人死亡的，其個(gè)人帳戶資金余額按《繼承法》的規(guī)定。，由繼承人繼承，如無(wú)繼承人的，其個(gè)人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。

第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條 用人單位和參保人按時(shí)足額繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人（含本單位退休職工）方可從下月起可享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)月不繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 參保人須憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡在市內(nèi)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥以及醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。

參保人應(yīng)妥善保管基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，如有損壞或丟失的，應(yīng)持用人單位證明及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

第十七條 參保人個(gè)人帳戶用于：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用）；

（二）定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

（三）其它應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人帳戶支付上述醫(yī)療費(fèi)用不足的部分由個(gè)人自理；個(gè)人帳戶的資金積累部分可以沖抵本人進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條 統(tǒng)籌基金用于：

（一）參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）參保人患特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人轉(zhuǎn)外地就診的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（四）探親和出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）常駐外地的在職參保人和異地安置的退休參保人的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（六）其它應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條 統(tǒng)籌基金支付第十八條所述的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參保人就診醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)確定：

（一）在職參保人在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為９００元，退休參保人為８５０元；

（二）在職參保人在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為７５０元，退休參保人為７００元；

（三）在職參保人在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為６００元，退休參保人為５５０元；

（四）參保人在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，以后每次按２０％的比例逐次遞減，三次住院之后，不再遞減。

參保人在未定等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)比照上述分級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定。

第二十條 在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，參保人住院的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，應(yīng)按照“分段計(jì)算，累加支付”的原則，由參保人按下表所列比例負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：

第二十一條 在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)為本市上年度在崗職工平均工資的４倍左右（我市２００１年統(tǒng)籌基金最高支付限額為３００００元）。３００００元以上的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不再支付，可以通過(guò)建立大病醫(yī)療救助的保險(xiǎn)方式解決，具體辦法見(jiàn)配套文件之三。

第二十二條 統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊檢查、特殊治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)先按下列條款承擔(dān)后再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付：

（一）進(jìn)行特殊檢查和特殊治療的，個(gè)人先自付１０％；

（二）安裝普及型人工器官和心臟起搏器以及施行器官組織移植的，個(gè)人先自付２０％。安裝進(jìn)口人工器官和心臟起搏器的器官費(fèi)用，按同類別的國(guó)產(chǎn)價(jià)格報(bào)支，超過(guò)部分個(gè)人自理。進(jìn)行人體器官組織移植的，其器官組織源費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)；

（三）轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的，個(gè)人先自付１０％，其后個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位統(tǒng)一送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第二十三條 參保人住院期間使用國(guó)家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的乙類藥品的，其費(fèi)用個(gè)人先自付１５％，再進(jìn)入統(tǒng)籌按規(guī)定的比例自付。

第二十四條 參保人住院床位費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算；高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。轉(zhuǎn)外地住院的床位費(fèi)用結(jié)算只按本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十五條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)院就診的，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)院就診制度。

市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，必須轉(zhuǎn)往上一級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)除外）；由于本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備等條件限制確須轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)先經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，并只能轉(zhuǎn)入前往地的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)院的其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十六條 參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，其住院醫(yī)療費(fèi)用自醫(yī)院通知出院之日起由個(gè)人自理。

第二十七條 參保人確因自負(fù)數(shù)額較大的醫(yī)療費(fèi)用而影響基本生活的，用人單位可對(duì)其適當(dāng)進(jìn)行生活補(bǔ)助。

第二十八條 常駐外地的在職參保人和易地安置的退休參保人只能在駐地的一家定點(diǎn)醫(yī)院就診，并由用人單位提前上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，其住院、特殊病種門診以及家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用按在本市工作參保人的同等待遇，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以報(bào)支。報(bào)支標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的結(jié)算定額執(zhí)行。

第二十九條 探親和出差的人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就診的規(guī)定報(bào)支，其個(gè)人先行自負(fù)的１０％由派出單位承擔(dān)。

第三十條 參保人因工傷亡、舊傷復(fù)發(fā)以及生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在本辦法支付的范圍之內(nèi)，應(yīng)按工傷和生育保險(xiǎn)的規(guī)定支付。未參加工傷和生育保險(xiǎn)的，由用人單位按原資金渠道解決。企業(yè)中按規(guī)定享受住干部病房待遇，且床位費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按原基金渠道解決或由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)金支付。

第三十一條 參保人因不可抗力的自然災(zāi)害等因素造成的甲類傳染病、暴發(fā)性傳染病以及食物中毒等搶救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾C合協(xié)調(diào)解決。

第三十二條 參保人由于下列情況造成的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予以支付：

（一）打架斗毆、違法犯罪、酗酒、自殺或自殘的；

（二）施行美容、或者對(duì)先天性殘疾進(jìn)行矯正治療的；

（三）因交通事故已享受民事賠償?shù)模?

（四）因醫(yī)療事故增加的；

（五）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的。

第三十三條 職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，可建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，可從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第三十四條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具辦法見(jiàn)配套文件之五。

第三十五條 離休人員、老紅軍、國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療照顧對(duì)象的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體管理辦法見(jiàn)配套文件之六。

第三十六條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用向用人單位收取，單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決。

第三十七條 參保人供養(yǎng)的直系親屬和大專院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第三十八條 用人單位未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，按原資金渠道解決。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與管理

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理，依法開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。

第四十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每年簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，采取“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算方式，具體辦法另行制定。

第四十二條 參保人使用個(gè)人帳戶發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，實(shí)行醫(yī)療收費(fèi)清單管理制度，接受勞動(dòng)保障行政部門和有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第四十四條 市內(nèi)轉(zhuǎn)診須按逐級(jí)轉(zhuǎn)診的首診負(fù)責(zé)制的原則辦理。屬本醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)診。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把有條件有能力診治的病人推給上一級(jí)醫(yī)院的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處罰。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)承辦機(jī)構(gòu)，或確定專人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)公布于眾。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）不核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)證卡，將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；

（三）拒絕收治本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（四）采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（五）不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，或不執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。

第四十八條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）不按處方劑量配藥的；

（二）將處方用藥換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄以外的藥品或其他物品的；

（三）不執(zhí)行有關(guān)藥品價(jià)格的。

第四十九條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

（二）少報(bào)工資總額、多報(bào)基本養(yǎng)老金的；

（三）將不符合健康條件的人員臨時(shí)招聘到單位工作，并為其辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（四）參保人出現(xiàn)變更情況而未及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系更變手續(xù)的；

（五）向醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證的。

第五十條 參保人在就醫(yī)、購(gòu)藥和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，不得有下列行為：

（一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡轉(zhuǎn)借給他人就醫(yī)、購(gòu)藥以及進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡就醫(yī)、購(gòu)藥以及進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（三）偽造、涂改處方和醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛假冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督

第五十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在同級(jí)勞動(dòng)保障和財(cái)政部門共同認(rèn)定的國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入帳戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月末將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入全額轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行專款專用，不得擠占挪用。

第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，由同級(jí)財(cái)政全額撥付。

第五十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入國(guó)有商業(yè)銀行后，其計(jì)息辦法為：當(dāng)年籌集的部分，按銀行３個(gè)月整存整取存款利率計(jì)算；存入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的沉淀資金，比照銀行３年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)算。

第五十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息免征稅費(fèi)。

第五十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付，由財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥款申請(qǐng)和預(yù)算及收支進(jìn)度，從醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶中按月及時(shí)足額撥付到醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出帳戶中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂的合同，將款項(xiàng)及時(shí)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

第五十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算的編報(bào)和審批，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出使用情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)，按照收支平衡的原則編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核匯總并報(bào)財(cái)政部門審核和同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，再由財(cái)政部門及時(shí)向勞動(dòng)保障行政部門批復(fù)執(zhí)行，并報(bào)上級(jí)財(cái)政和勞動(dòng)保障行政部門備案。

第五十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算的編報(bào)和審批，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)決算編制的要求和預(yù)算執(zhí)行的情況在年底編制決算草案，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核匯總并報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核后，由同級(jí)人民政府批準(zhǔn)，批準(zhǔn)后的年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告為基金決算。

第五十九條 財(cái)政部門、審計(jì)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余進(jìn)行監(jiān)督檢查。勞動(dòng)保障行政部門、財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)在預(yù)算執(zhí)行中違反國(guó)家法律、法規(guī)和方針政策的行為，依法給予制止和糾正，對(duì)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)采取處理措施，對(duì)預(yù)算收支情況和效果進(jìn)行考核。

第六十條 設(shè)立由政府部門、用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

第七章 附 則

第六十一條 由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定其它相關(guān)配套文件。

第六十二條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第六十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

?